Für die Praxis: Mechanische und chemische Biofilmkontrolle sind zu kombinieren

Gepostet am 25/06/2018 von Ralf Rößler, Oberarzt der Philipps Universität Marburg, niedergelassener Zahnarzt

Mechanische und chemische Biofilmkontrolle sind zu kombinieren

von Ralf Rößler, Oberarzt in der Abteilung für Parodontologie am medizinischen Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Philipps Universität Marburg und niedergelassener Zahnarzt


Im Bereich der oralen Prophylaxe hat sich über Jahrzehnte eine lebendige Forschungslandschaft entwickelt. Sie lässt unser Wissen um die chemischen und biologischen bzw. physiologischen Vorgänge in der Mundhöhle stetig anwachsen. Die daraus abgeleiteten Maßgaben für die professionelle wie für die häusliche Mundhygiene wirken sich in jeder Praxis und in jedem Patientenmund unmittelbar aus. Das allein stellt einen hinreichenden Grund dar, sich kontinuierlich auf dem Stand der Technik zu halten – umso mehr jedoch, als sich zurzeit eine „heimliche Revolution" ereignet. Ihre Facetten werden im Folgenden in drei Punkten dargestellt.

In zwei legendären Publikationen haben Axelsson et al.1,2 gezeigt, dass sich ein Attachmentverlust bei konsequentem Recall über Jahrzehnte verhindern lässt. Einschränkend muss dazu zwar bemerkt werden, dass die entsprechenden Maßnahmen an einer spezialisierten Klinik vorgenommen wurden und damit etwas aus dem Rahmen der Realität eines niedergelassenen Zahnarztes fallen. Eines ist jedoch klar: Die Axelsson-Studie lief über einen Zeitraum von rund 30 Jahren. So lange braucht man, um eine These auf dem Gebiet der Prophylaxe, insbesondere der Parodontalprophylaxe, klinisch unangreifbar zu untermauern.

Mögliche Wechsel in den Strategien zur professionellen Prophylaxe und bei den Empfehlungen zur häuslichen Mundpflege vollziehen sich daher ebenfalls weniger von heute auf morgen als vielmehr innerhalb von Jahrzehnten.

Die wahre Natur der Plaque

So haben die Forscher denn auch lange Zeit benötigt, um die Beschaffenheit des Biofilms, der auf den Zähnen anhaftet, zu erfassen. Heute wissen wir, dass er viel komplexer aufgebaut ist, als man noch vor zwanzig, dreißig Jahren erwartet hätte. In einem Milligramm dentaler Plaque finden sich rund 200 Millionen Bakterien. Die Zahl der vertretenen Arten wird aktuell auf bis zu 500 geschätzt – vorbehaltlich zukünftig neuer Ergebnisse.

Noch vor 50 Jahren nahm man an, der Biofilm sei eine bei jedem Patienten gleiche oder zumindest sehr ähnliche Ansammlung von Bakterien in einem „Protein-Bindemittel", die weder als „gesund" noch „krank" zu bewerten, sondern einfach anwesend sei. Im Denkhorizont dieser unspezifischen Plaquehypothese ist eine spezi-fische biologische Diagnostik unerheblich, wie man sie heute mit mikrobiologischen Tests auf Parodontitiskeime durchführen kann.

Erst vor 30 Jahren kümmerte sich die Forschung verstärkt um Krankheitserreger und Gruppen solcher Erreger und die Symptome, die sie möglicherweise hervorrufen könnten. Man hoffte, durch gezielte Maßnahmen (Antibiotikagabe) gegen bestimmte Keime Heilerfolge zu erzielen.

Ein weiteres Umdenken zog dann die ökologische Plaquehypothese nach sich: der Biofilm als ganz eigenes Ökosystem, welches heutzutage auch als „city of microbes" bezeichnet wird. Es wird erst dann gefährlich, wenn das ursprüngliche physiologische Gleichgewicht umkippt, die Mikroorganismen in immer stärkere Kommunikation („quorum sensing") miteinander treten und pathogene Bakterien die Gewebestrukturen des menschlichen Körpers angreifen. Entscheidend ist, dass dank des regen Austausches sogar ein Mikroorganismus die Funktion eines anderen einnehmen kann – falls dieser zum Beispiel durch eine gezielte antibiotische Therapiemaßnahme ausgeschaltet wird.

Diese Erkenntnis reifte vor etwa 15 Jahren. Für die Praxis der Prophylaxe ergibt sich daraus heute: Weder die rein mechanische Plaqueentfernung auf der Grundlage der unspezifischen Plaque-hypothese verspricht den sicheren Erfolg noch die gezielte Antibiose gegen bestimmte pathogene Keime auf der Basis der spezifischen Plaquehypothese. Stattdessen muss stets eine Doppelstrategie erwogen werden. Die mechanische Plaqueentfernung ist ein Muss und kann, wenn sie nicht ausreicht, durch chemische Maßnahmen unterstützt werden.

Elektrische Mundpflege ist der Handzahnbürste vorzuziehen

Bei der mechanischen Plaqueentfernung in der häuslichen Mundpflege vollzieht sich seit rund dreißig Jahren eine wesentliche Veränderung. Die elektrische Mundpflege mit all ihren Vorteilen tritt immer häufiger an die Stelle der manuellen. Das findet in der wissenschaftlichen Literatur breite Unterstützung. Die überlegene Reinigungsleistung von Modellen mit oszillierend-rotierender bzw. oszillierend-rotierender und pulsierender Reinigungstechnologie (3D-Putzsystem) ist durch klinische Studien und Meta-Analysen belegt3,4. Sie erweist sich auch gegenüber der sogenannten Schalltechnologie als überlegen, wie eine 12-wöchige klinische Studie5aus dem Jahr 2012 beweist.

Neben der Putztechnologie zählen auch gewisse „Extras": Timerfunktionen, visuelle und sensitive Andruckkontrollen, ein separates Display, das dem Patienten eine unmittelbare Rückmeldung gibt, wann er von einem Kieferquadranten auf den nächsten wechseln sollte (z.B. bei der Oral-B Triumph 5500 mit SmartGuide). Für eine individuelle Pflege stehen darüber hinaus indikationsgerechte Reinigungsmodi und Aufsteckbürsten zur Verfügung.

Zu den möglichen chemischen Maßnahmen zählt auch der Einsatz geeigneter Zahncremes. Sie fungieren mit ihren Putzkörpern einerseits als Mittel zur mechanischen Plaqueentfernung. Darüber hinaus können sie kariesprotektive, antimikrobielle oder desensibilisierende Eigenschaften entfalten – je nach ihrer speziellen Zusammensetzung bzw. Formulierung. Des Weiteren lässt sich durch die systematische Fluoridierung mit fluoridhaltigen Zahncremes Erosionen vorbeugen. Adjuvant können zudem Mundspüllösungen zum Einsatz kommen – etwa um Keime an Stellen abzutöten, die der Patient schwer erreichen und daher nur ungenügend reinigen kann.

Die Bedeutung der professionellen Prophylaxe

Vor allem eine manifeste Parodontitis allerdings lässt sich durch häusliche Mundhygiene allein nicht sicher verhindern oder gar heilen – eine parodontalprophylaktische Behandlung in Form einer regelmäßig durchgeführten PZR kann daher empfehlenswert sein. Sie sollte aber in jedem Fall von einer speziell auf den Patienten zugeschnittenen Diagnostik flankiert werden, denn der therapeutische Nutzen wird in erster Linie von der individuellen Situation bestimmt. Dementsprechend muss etwa die Nachsorge eines Parodontitis-Patienten anders ausfallen als zum Beispiel bei einem implantologisch versorgten Patienten. Die Frage ob und in welchem Umfang die Reinigung der Zähne sowie der erreichbaren Wurzeloberflächen tatsächlich notwendig ist, gilt es im Vorfeld zu klären. Welche Maßnahmen im Einzelfall ganz konkret ergriffen werden sollten, lässt sich daher erst nach einer gründlichen Inspektion der Mundsituation entscheiden. Bei der PZR kann konventionell (Kürette) oder maschinell (z.B. mit Ultraschall- oder Pulverstrahlgeräten) gearbeitet werden. In jüngster Zeit bieten sich zudem Lasertechnologien wie die photodynamische Therapie immer häufiger an. Sie vermögen zwar nicht mehr als konventionelle Behandlungsoptionen, können jedoch als schnellere und/oder einfachere Alternative genutzt werden (z.B. gegenüber der lokalen Antibiose6) oder als adjuvante Maßnahme den Erfolg der nichtchirurgischen Therapie sichern oder steigern7. Angesichts dieser neuen technischen Verfahren scheint es jedoch angebracht, zu erwähnen, dass maschinelle und manuelle Verfahren zur PZR laut wissenschaftlicher Datenlage als gleichwertig zu betrachten sind.

Auf den Patienten kommt es an

Angesichts der Fülle der verfügbaren Hilfsmittel – sowohl für die häusliche Mundpflege als auch für die professionelle Prophylaxe – bleibt der Zahnarzt aufgerufen, für jeden einzelnen Patienten ein individuelles „Package" zusammenzustellen. Es sollte selbstverständlich auf dem vorstehend dargelegten Stand der Wissenschaft basieren. Darum sind insbesondere die elektrische Mundpflege, moderne Zahncreme-Formulierungen und die Lasertherapie in Betracht zu ziehen.


Literatur

1 Axelsson P, Lindhe J: The significance of maintenance care in the treatment of periodontal disease. J Clin Periodontol 1981;8:281-294
2 Axelsson P, Lindhe J, Nyström B: On the prevention of caries and periodontal disease. J Clin Periodontol 1991;18:182-189
3 Robinson PG, Deacon SA, Deery C, Heanue M, Walmsley AD, Worthington HV, Glenny AM, Shaw WC. Manual versus powered toothbrushing for oral health. Cochrane Database Syst Rev, 2005(1);18:CD002281.
4 Deacon SA, Glenny AM, Deery C, Robinson PG, Heanue M, Walmsley AD, Shaw WC, The Cochrane Library, 2011, Issue 6.
5 Klukowska M et al.: 12-week clinical evaluation of a rotation/oscillation power toothbrush versus a new sonic power toothbrush in reducing gingivitis and plaque. Am J Dent, 2012; 25: 287-292.
6 Schäer et al.: PDT or local antibiotics in the non-surgical therapy of incipient peri-implantitis. Clin Oral Implants Res, 2012.
7 Takasaki et al.: Application of antimicrobial photodynamic therapy in periodontal and peri-implant diseases. Periodontology 2000, Vol. 51, 2009, 109-140.