Review zur Initiative sanfte Mundpflege: Dr. med. dent. Alexander Welk

Gepostet am 01/08/2013 von Dr. med. dent. Alexander Welk

Review zur Initiative sanfte Mundpflege: Dr. med. dent. Alexander Welk

OA Dr. med. dent. Alexander Welk arbeitet seit 1993 an der Poliklinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Endodontologie am Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Universität Greifswald (Direktor: Prof. G. Meyer).

Von Mai 2003 bis Juni 2005 befand er sich auf einem Forschungs- und Lehraufenthalt in den USA an der University of Tennessee – Health Science Center – College of Dentistry / Restorative Dentistry Department incl. Esthetic Dentistry in Memphis, sowie im September/Oktober 2007 an der University of Minnesota, School of Dentistry, Minneapolis.

Schwerpunkte seiner Arbeit sind Prophylaxe (inkl. mechanische und chemische Biofilmkontrolle), non-invasive Zahnaufhellungsmethoden als Alternative zu restaurativen Maßnahmen, restaurative Maßnahmen unter funktionell-ästhetischen Gesichtspunkten sowie neue Lehrmethoden und computergestützte Ausbildungssysteme.

Zu den genannten Themen weist er zahlreiche nationale und internationale Vorträge bzw. Veröffentlichungen und Preise auf.

INITIATIVE SANFTE MUNDPFLEGE
Reviewsammlung zu oszillierend-rotierenden elektrischen Zahnbürsten

Hochgesteckte Ziele in der mechanischen Plaque-Kontrolle:
EFFEKTIV IN DER BIOFILENTFERNUNG – SANFT ZU DEN ORALEN STRUKTUREN

2003 stellten der internationale Zahnärzte-Fachverband FDI und die International Association for Dental Research (IADR) die „Global Goals for Oral Health by the Year 2020“ bei ihrer Generalversammlung in Sydney vor1. Bereits ein Jahr später, 2004, formulierte die deutsche Bundeszahnärztekammer (BZÄK) daraus nationale Mundgesundheitsziele für 20202. Es wurde festgelegt, dass die Mundgesundheit weiter gefördert und eine Reduzierung der Auswirkungen von Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen auf die Allgemeingesundheit und die psychosoziale Entwicklung erreicht werden solle. Was bedeuten diese Vorgaben für die Empfehlungen des Prophylaxe- Teams zur häuslichen Mundpflege mit der Zahnbürste?

Von der BZÄK wurden beispielsweise bis 2020 folgende Ziele festgelegt: mindestens 80 % kariesfreie Gebisse bei den 6-Jährigen, weniger als 10 % schwere parodontale Erkrankungen in der Altersgruppe der 35- bis 44-Jährigen, weniger als 15 % in der Altersgruppe der 65- bis 74-Jährigen und schließlich weniger als 10 % in der Altersgruppe der 65- bis 74-Jährigen mit vollständiger Zahnlosigkeit. Im Jahr 2012 wurde die Mundgesundheit zudem als eigener Punkt in den allgemeinen Nationalen Gesundheitszielen3 der Gesellschaft für Versicherungswissenschaft und -gestaltung e.V. (GVG) aufgenommen.

Insgesamt ein durchaus ambitioniertes Projekt, wenn man bedenkt, dass einerseits bei den Kindern und Jugendlichen in der Zahngesundheit zwar deutliche Fortschritte gemacht wurden und ebenso bei den Erwachsenen die Karies (Deutschen Mundgesundheitsstudie DMS IV4) zurückgegangen ist, aber andererseits immer noch ca. 10.000.000 Zähne jährlich aufgrund von Karies und Parodontitis gezogen werden.

Auch wenn im Zeitraum zwischen der DMS III (1997) und DMS IV (2005) sich die Anzahl der Extraktionen leicht verringert hat, weist die Zunahme der behandlungsbedürftigen Parodontitiden bei den in der Studie untersuchten Erwachsenen (35-44 J.) um ca. 27 % auf 73 % und bei Senioren (65-74 J.) um ca. 23 % auf 88 % im gleichen Zeitraum auf die Notwendigkeit der Intensivierung unserer Anstrengungen in der Biofilmkontrolle hin.

Unabhängig davon, dass die Ätiologie der Parodontitis komplexer als die der Karies ist und im Einzelnen noch nicht ganz geklärt, ist der orale Biofilm die wichtigste initiale Ursache sowohl für Karies als auch für Gingivitis und Parodontitis. Darüber hinaus kann es zu Wechselbeziehungen zwischen den durch den Biofilm verursachten oralen und systemischen Erkrankungen, wie beispielsweise kardiovaskuläre Veränderungen, kommen5,6. Fakten, die die Notwendigkeit der Intensivierung der zahnärztlichen Anstrengung in der Biofilmkontrolle untermauern. Angesichts der immer älter werdenden Bevölkerung (abnehmende manuelle Fähigkeiten, chronische Erkrankungen, Medikamente etc.) ist die suffiziente Plaque-Kontrolle insgesamt eine große Herausforderung.

mundgesundheitsziele_BZAK

Quelle: www.dgzmk.de/uploads/media/DMS_IV_Zusammenfassung_201002.pdf (Zugriff am 27.9.2012)

Pathogene Biofilme entfernen

Beim oralen Biofilm handelt es sich um ein hochvernetztes Agglomerat, dessen Matrix, wie im ISM-Review (Initiative Sanfte Mundpflege) von Arweiler beschrieben wurde (S. 5), aus den von Streptococcus mutans gebildeten extrazellulären Polysacchariden besteht („city of microbes“). Sie haften an der Zahnoberfläche und dienen den Bakterien als Gerüst bzw. Nahrungsspeicher. Mit zunehmender Reifung des Biofilms nimmt dessen Pathogenität zu. Daher sollte die Plaque-Etablierung frühzeitig effektiv, aber zugleich sanft und schonend unterbrochen werden! Die mechanische Plaque-Entfernung ist und bleibt bisher die effektivste Methode der Biofilmkontrolle. Antibakterielle Wirkstoffe können zur Unterstützung der mechanischen Plaque-Kontrolle durchaus hilfreich sein, da die von Zahnärzten geforderte „modifzierte Basstechnik“ in der Tat nicht leicht von jedem Patienten umzusetzen ist.

Durch die Anwendung elektrischer Zahnbürsten kann die Effektivität der mechanischen Plaque-Kontrolle gesteigert werden. Es gilt allerdings auch hier der Ansatz, dass die adhärierende Plaque nur dort optimal entfernt werden kann, wohin die Borsten gelangen. Vermeintliche „Fernwirkungen“ bestimmter Elektrozahnbürsten, wie etwa durch Flüssigkeitsbewegung oder Kavitation, spielen eine untergeordnete bis verschwindend kleine Rolle, wie Devigus in seinem ISM-Artikel (S. 21) gezeigt hat.

Vorteile der elektrischen Zahnpflege

Im Rahmen einer Konsensus-Konferenz (2010) konnte auf Grundlage der aktuellen wissenschaftlichen Literatur das Cochrane-Review von 2005 bestätigt werden. In diesem wurde gezeigt, dass die oszillierend-rotierende Zahnputztechnologie den Handzahnbürsten in der Plaque-Entfernung überlegen ist7. Unabhängig davon haben gut ausgestattete elektrische Zahnbürsten generell den Vorteil, über elektronische Zusatzfunktionen die Compliance der Patienten zu erhöhen. Hier wäre zuallererst der integrierte Timer zu nennen, mit dessen Hilfe die von Zahnärzten geforderte zweiminütige Putzzeit besser eingehalten werden kann. Denn die tatsächliche Putzzeit beträgt durschnittlich unter einer Minute8 und ist somit deutlich zu kurz! Des Weiteren ist es mit dem Quadrantentimer, wie beispielsweise bei der Oral-B Triumph 5000 mit SmartGuide, sogar möglich, den Patienten an ein systematisches Putzverhalten heranzuführen: Ein externes Display stellt den Putzablauf für alle vier Quadranten grafisch dar, so dass kein Quadrant zu kurz geputzt bzw. ausgelassen wird.

konsensus-konferenz

Abb. 1: Teilnehmer der Konsensus-Konferenz (von links nach rechts): Prof. Dr. Andrej Michael Kielbassa, Universität Krems, Österreich; OA Dr. med. dent. Alexander Welk, Ernst-Moritz-Arndt Universität Greifswald; Prof. Dr. Dr. Sören Jepsen, UKB Universitätsklinikum Bonn; Prof. em. Dr. Peter Gängler, Private Universität Witten/ Herdecke; Dr. Dr. Sören Hahn von Dorsche, Zahnklinik der AOK Rheinland/ Hamburg; Prof. Dr. med. dent. Nicole B. Arweiler, Universitätsklinikum Gießen und Marburg; Prof. Dr. Christof Dörfer, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein; Prof. Dr. Johannes Einwag, Zahnmedizinisches FortbildungsZentrum StuttgartBildquelle: Procter & Gamble

Vermeidung eines zu starken Zahnputzdrucks

Einige Patienten üben zu viel Druck auf ihre Zahnbürste aus, was, wie van der Weijden im seinem ISM-Review (S. 27) dargelegt hat, zu Gingiva-Rezessionen führen kann. Nach einer klinischen Studie sollte der Putzdruck unter 3,5 Newton liegen (keine Schädigung des Gingivagewebes), für die Plaque-Entfernung sind etwa 2 Newton optimal (maximale Kontaktfläche zwischen Borsten und Zahn)9.

Der entsprechend justierte Druck-Sensor elektrischer Zahnbürsten schützt den Patienten davor, einen zu hohen Putzdruck auszuüben, indem er bei Überschreiten des Grenzwerts einen automatischen Stopp der Pulsationsbewegungen und eine Verminderung der Rotationsbewegungen auslöst. Darüber hinaus weist ein akustisches und/oder visuelles Signal (z. B. rot aufleuchtender Ring bei Oral-B Professional Care-Elektrozahnbürsten und bei der Oral-B Triumph) den Patienen auf seine Grenzwertüberschreitung hin. Dies macht die Anwendung von elektrischen Zahnbürsten auch für Implantatträger besonders sinnvoll.

Zur Vermeidung einer bakteriell induzierten Periimplantitis ist eine konsequente und suffiziente Plaque-Kontrolle notwendig. Genauso wichtig ist dabei die äußerst schonende Herangehensweise – nicht zuletzt, weil das periimplantäre Gewebe besonders empfindlich ist, wie Ackermann in seinem ISM-Beitrag (S. 13) betonte. Er wies dabei auf die veränderte Qualität dieses Gewebes gegenüber dem parodontalen Gewebe hin: Statt eines dreidimensional ausgerichteten und direkt an den Zähnen angelagerten Kollagennetzwerks verlaufen die Fasern in der periimplantären Region zirkulär. Das Risiko, durch falsche Instrumente oder eine zu aggressive Handhabung bei der professionellen Reinigung oder durch falsche Mundpflegemittel bei der häuslichen Prophylaxe Verletzungen herbeizuführen, wird damit tendenziell größer.

Nichtkariogene Zahnhartsubstanzdefekte – hier ist noch viel Aufklärung notwendig!

Der Einfluss der Zahnbürsten auf nichtkariogene Zahnhartsubstanzdefekte ist im Vergleich zu anderen Faktoren, wie beispielsweise die Verwendung von zu stark abrasiven Zahnpasten (reine abrasive Läsionen) und/oder das Zähneputzen nach dem Genuss säurehaltiger Getränke bzw. von Obst (erosiv-abrasive Läsionen), eher gering.

So können Apfel- oder Orangensäfte (primäre Säuren) mit ihrem niedrigen pH-Wert von < 5,5 zu einer Demineralisation und somit zu einer Erweichung der Zahnhartsubstanz führen. Dabei kann es auch bei einer Zahnpasta mit niedrigen Abrasionswerten zu Zahnhartsubstanzverlusten kommen, deren Folge oft schmerzempfindliche Zähne sind. Daher sollten zur Vermeidung von putzbedingten erosiv-abrasiven Zahnhartsubstanz-Läsionen erst nach mindestens 30 Minuten nach dem Verzehr von säurehaltigen Getränken und Esswaren bzw. bei freiliegendem Dentin sogar erst nach mindestens 60 Minuten die Zähne geputzt werden10! Die vollständige Abrasionsresistenz von gesunder Zahnhartsubstanz wird von dem erosiv demineralisierten Schmelz bzw. Dentin sogar erst noch später erreicht11,12. Durch Fluoridierungsmaßnahmen können Schmelz und Dentin generell widerstandsfähiger gegenüber erosiven Einflüssen gemacht werden13,14,15.

Zahnpasten: RDA ist nicht gleich RDA

Putzkörper in den Zahnpasten sind unverzichtbar, da sie nicht nur zur Entfernung des oralen Biofilms beitragen und durch die Politur der Zahnoberfläche die erneute Adhäsion von Mukopolysacchariden verzögern, sondern auch für die Entfernung der Farbbeläge verantwortlich sind. Ein Weglassen der Putzkörper würde unweigerlich zu einer Verfärbung der Zähne durch die Anlagerung von Farbpartikeln führen, die nach einer gewissen Zeit auch in den Zahnschmelz diffundieren können und somit selbst durch eine PZR nicht mehr entfernbar wären.

Die Putzkörper bestehen meist aus Silikaten, die gegenüber den Fluoriden inert sind. Ihr Abrasivitätsgrad gegenüber Schmelz wird durch den REA-Wert (Radioactive Enamel Abrasion) und gegenüber Dentin durch den RDA-Wert (Radioactive Dentine Abrasion) definiert. Die angegebenen Werte können allerdings nur als grobe Richtwerte angesehen werden, da es bisher nicht gelungen ist, einen einheitlichen Standard mit vergleichbaren Werten zu schaffen, nicht nur zwischen Europa und den USA, sondern auch zwischen den einzelnen Instituten. So können für eine Zahnpasta die in Zürich gemessenen RDA-Werte von 41 bis 80 (mittlere Abrasivität) den in Indianapolis gemessenen RDA-Werten von 70 bis 120 entsprechen16. Hier sind die Wissenschaft und die Industrie gefordert, einen global gültigen Standard zu schaffen, damit zukünftig ganz eindeutige und verlässliche Empfehlungen für Patienten gegeben werden können.

INITIATIVE SANFTE MUNDPFLEGE: FAZIT

Die FDI/WHO und die BZÄK haben für die kommenden Jahre teilweise ambitionierte Ziele vorgegeben, die nur zusammen mit den Patienten erreicht werden können.

Die Initiative Sanfte Mundpflege soll Zahnärzte und Prophylaxe- Teams in ihren Bemühungen zur Steigerung der häuslichen Mundhygiene mithilfe der mechanischen Plaque-Entfernung unterstützen. In fünf Beiträgen wurden der Stand der Wissenschaft und die Konsequenzen für den Praxisalltag aufgezeigt. Für eine effektive mechanische Plaque-Entfernung, die sanft und schonend zugleich ist, empfiehlt sich der Einsatz der elektrischen Zahnbürstentechnologie. So zeigt sich in der wissenschaftlichen Literatur, dass die oszillierend-rotierenden Zahnbürsten durch ihre standardisierten und reinigungsintensiven Bewegungsabläufe den Handzahnbürsten in puncto Plaque-Entfernung überlegen sind. Allerdings sollten auch bei den elektrischen Zahnbürsten entsprechende Instruktionen und Erfolgskontrollen im Rahmen der Prophylaxemaßnahmen stattfinden, um die korrekte Anwendung sicherzustellen und das Potential dieser Technologie voll auszuschöpfen.

Neben der Steigerung der Putzeffektivität durch die Anwendung der elektrischen Zahnbürstentechnologie verbessern die elektronischen Zusatzfunktionen, wie beispielsweise Zeit- und Andruckkontrolle, nicht nur die Patienten-Compliance, sondern führen auch zu einer kontrolliert schonenden Plaque-Entfernung. Somit kann der Wechsel zu einer elektrischen Zahnbürste nicht nur für den einzelnen Patienten ein bedeutender Schritt sein, sondern auch für die zahnärztliche Praxis – auf dem Weg zur Erreichung der Mundgesundheitsziele 2020.

Autor

OA Dr. Alexander Welk
Poliklinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Endodontologie im Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Ernst-Moritz- Arndt Universität Greifswald
Walther-Rathenau Straße 42a (Klinik)
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E-Mail: welk@uni-greifswald.de

Literaturquellen

1 Hobdell M, Petersen PE, Clarkson J, Johnson N: Global goals for oral health 2020. Int Dent J 53, 285-288 (2003).

2 Ziller S, Micheelis W, Oesterreich D, Reich E: Goals for oral health in Germany 2020. Int Dent J 56(1), 29-32 (2006).

3 Forum Gesundheitsziele Deutschland der Gesellschaft für Versicherungswissenschaft und -gestaltung e.V. (GVG). http://www.gesundheitsziele.de

4 Institut der Deutschen Zahnärzte Hrsg.: Vierte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS IV), Köln (2006).

5 Dörfer Ch: Parodontitis und Allgemeingesundheit. zm 97(22), 54-62 (2007).

6 Deschner J: Interaktionen zwischen parodontalen und kardiovaskulären Erkrankungen. Zahnarzt & Praxis 11, 334-341 (2008).

7 Robinson PG, Deacon SA, Deery C, Heanue M, Walmsley AD, Worthington HV, Glenny AM, Shaw WC: Manual versus powered toothbrushing for oral health. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Art. No.: CD002281.pub2 (2005). doi: 10.1002/14651858.CD002281.pub2.

8 Yankell SL, Emling R, Flickinger K: Patient perception of brushing time compared to actual care. J Dent Res 60, 619 (1981).

9 van der Weijden GA, Timmerman MF, Versteeg P, Piscaer M, van der Velden U: High and low brushing force in relation to efficacy and gingival abrasion. J Clin Periodontol 31, 620–624 (2004). doi: 10.1111/j.1600-051X.2004.00529.x.

10 Wiegand A, Attin T: Zahnhartsubstanzverlust durch Zahnbürsten – Kann das Zähneputzen den Zähnen schaden? Dentalhygiene Journal 1, 14-19 (2008).

11 Attin T, Buchalla W, Putz B: In vitro evaluation of different remineralization periods in improving the resistance of previously eroded bovine dentine against tooth-brushing abrasion. Arch Oral Biol 46, 871-874 (2001).

12 Attin T, Buchalla W, Gollner M, Hellwig E: Use of variable remineralization periods to improve the abrasion resistance of previously eroded enamel. Caries Res 34, 48-52 (2000).

13 Gülzow HJ: Keine Erosion durch Fluoridgelée. Oralphrophylaxe 24, 50-52 (2002).

14 Attin T, Zirkel C, Hellwig E: Brushing abrasion of eroded dentin after application of sodium fluoride solutions. Caries Res 32, 344-350 (1998).

15 Ganss C, Klimek J, Brune V, Schurmann A: Effects of two fluoridation measures on erosion progression in human enamel and dentine in situ. Caries Res 38, 561-566 (2004).

16 Methods to Determine Dentifrice Abrasiveness. Summary Proceedings of a Workshop in Frankfurt, Germany. J Clin Dent 21 (Suppl.), S1–S16 (2010).