Aktueller Stand zum Thema Demineralisierung/Remineralisierung

Mark E. Jensen, MS, DDS, PhD; Robert V. Faller, BS

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Um die Bedeutung der Fluoride bei der Kariesbildung zu verstehen, müssen wir zunächst das Prinzip der Demineralisierung und Remineralisierung sowie die Rolle dieser Prozesse bei der koronalen und der Wurzelkaries betrachten.

 

In der Vergangenheit nahmen wir an, dass die Kariesbildung ein simpler, aber fortlaufender Auflösungsprozess des Zahnschmelzes sei, verursacht durch Säuren, die von Bakterien gebildet wurden. Die Auflösung begann in der Oberfläche des Zahnschmelzes und „erodierte“ fortschreitend die Oberfläche des Zahnschmelzes. Heute wissen wir, dass der früheste klinische Hinweis auf Karies ein weißer Schmelzfleck ist, der durch seine kreidigweiße Farbe auffällt. Bei näherer Untersuchung ist die Stelle scheinbar intakt.

 
Kariesbildung

Die Oberflächenschicht selbst ist intakt, doch der Bereich des demineralisierten Zahnschmelzes ist unterhalb der intakten Oberflächenschicht zu erkennen. Während des Demineralisierungsprozesses werden dem Zahn Kalzium und Phosphat (Zahnschmelz und Dentin) entzogen und können entweder an einer anderen Stelle im Zahn niederschlagen oder gelangen durch die Plaque und Speichelflüssigkeit in den Mundraum.

Digitale Röntgenaufnahmen des Kariesbildungsprozesses

Kariesbildung

Bei dem Vorgang der Remineralisierung diffundieren Kalzium und Phosphat aus der Speichel- und/ oder Plaqueflüssigkeit in den Zahn und bilden in der frühen Kariesläsion neues Material. Die Remineralisierung ist eine Anreicherung des teilweise demineralisierten Gewebes durch Bildung eines wiedereingelagerten Minerals. Dieses wiedereingelagerte Mineral umfasst entweder das normale Wachstum von Kristallen auf vorhandenen, teilweise demineralisierten Kristallen oder die Bildung neuer Kristalle in den Bereichen der Oberfläche des Zahnschmelzes oder Dentins.

 

In einer Welt der unmittelbaren Verfügbarkeit von Informationen über das Internet kann man sich die Kariesbildung auf folgenden Seiten ansehen: Auf der Kursseite der University of Michigan(http://www.dent.umich.edu/media/research/loeschlabs/educaries.html) und auf der New Millennium Site der University of Illinois über die Behandlung von Zahnkaries (Kariologie) (http://www.uic.edu/classes/peri/peri343).  Beide Internetseiten bieten aktuelle Informationen zum Thema Kariesbildung und was dies für den klinischen Behandlungsansatz bedeutet.

 

Vom 26. - 28. März 2001 fand eine wegweisende Konferenz der US-Gesundheitsbehörde NIH (National Institutes of Health) mit dem Titel „Lebenslange Diagnostik und Behandlung von Zahnkaries“ statt. Zu der Webseite der Konferenz gelangt man unter der Adresse (http://odp.od.nih.gov/consensus/cons/115/115_intro.htm) . Im linken unteren Bereich findet man Links zu Videoarchiven mit NIH Videocast (im RealPlayer Dateiformat) der gesamten Konferenz. Als die Konferenz stattfand, haben sich einige von uns die Konferenz live in unseren Büros angeschaut. Die Bibliographie für die Konferenz wurde von der National Library of Medicine zusammengestellt und ist erhältlich unter (http://www.nlm.nih.gov/pubs/cbm/dental_caries.html).  .In der gemeinsamen Abschlusserklärung ist zu lesen: „Die Bedeutung wirksamer und vorbeugender Maßnahmen, wie des Einsatzes von Fluorid, zuckerfreien Produkten und Zahnversiegelungen, wurde erneut bestätigt und klinische Studien zur Identifizierung eher konservativer, aber wirksamerer nicht-operativer und operativer Ansätze sind zu begrüßen. Andererseits ist deutlich geworden, dass die aktuellen Methoden zur Diagnostik nicht ausreichen, um die nächste Stufe der Kariesbehandlung zu erreichen, bei der Läsionen ohne Kavitation früh erkannt werden und so mit nicht-operativen Methoden behandelt werden können.“ Nach umfassender Auswertung, der zu dieser Zeit verfügbaren Evidenz lautete eine weitere Schlussfolgerung der Konferenz: „Trotz des positiven Ausblicks auf die Zukunft, war das Forum von der allgemeinen Qualität der analysierten klinischen Daten enttäuscht. Viel zu viele Studien verwendeten schwache Studiendesigns bzw. waren nur kurz oder schlecht beschrieben, was schließlich zu Zweifeln an der Validität führte. Hier liegt die Vermutung nahe, dass die klinische Forschung zum Thema Karies unterfinanziert, wenn nicht sogar unterbewertet ist. Darüber hinaus geben die unvollständigen Informationen über den natürlichen Verlauf von Zahnkaries, das Unvermögen initiale Läsionen und/oder aktiv fortschreitende Läsionen eindeutig zu erkennen sowie das Fehlen objektiver Diagnosemethoden Anlass zur Sorge.“

In den Schlussfolgerungen der NIH Konsensuskonferenz zum Kariesmanagement im Jahr 2001 sind folgende wirksame Behandlungsmethoden zur Kariesprävention enthalten:

 

  1. Fluoride. Die Daten aus der Forschung über Fluoride im Trinkwasser und in Zahnpflegemitteln stützen deren Wirksamkeit. Zudem stützen die Daten die Verwendung von Fluoridlacken. Bei Mundspülungen und Gelen ist die Lage der Fakten zwar vielversprechend jedoch nicht eindeutig.
  2. Chlorhexidin. Bei Lacken und Gelen stehen vielversprechende Daten zur Verfügung. Forschungsdaten, die die Wirksamkeit von Chlorhexidin-Spülungen belegen, fehlen noch.
  3. Versiegelungen. Die Fissuren- und Grübchenversiegelung wird durch die Daten gestützt.
  4. Kombinationen. Es liegen Hinweise auf eine Wirksamkeit bei Kombinationen von Chlorhexidin, Fluorid und/oder Versiegelungen vor.
  5. Antimikrobielle Mittel. Obwohl anerkannt ist, dass Mutans-Streptokokken Teil der Pathologie von Karies sind und daher ein antimikrobieller Ansatz sinnvoll erscheint, so reicht die aktuelle Datenlage nicht aus, um antimikrobielle Behandlungen zu stützen. Ausnahmen sind Chlorhexidin und Fluoride, die antibakterielle Eigenschaften aufweisen.
  6. Speichelstimulantien. Obwohl es Anzeichen dafür gibt, dass ein pathologisch verminderter Speichelfluss, z. B. als Folge des Sjögren-Syndroms, einer Strahlenbehandlung des Kopfes oder Nackens oder von Medikamenten, die Xerostomie verursachen, mit Karies assoziiert ist, gibt es keine Anhaltspunkte dafür, dass ein geringer normaler Speichelfluss ein ähnliches Ergebnis zeigt.
  7. Verhaltensänderung. Die meisten Interventionen erfordern die Compliance des Patienten und die derzeitige Datenlage lässt in gewissem Maße auf den Erfolg von praxisbasierten, auf das Verhalten ausgerichteten Interventionen schließen".

 

Abschließend ist es wichtig, eine weitere Aussage der Konferenz festzuhalten. „In der Geschichte der Kariesbehandlung hat sich die Zahnmedizin von der Extraktion zur operativen Restauration bewegt. Das Erkennen initialer Kariesläsionen und die Behandlung mit nicht-operativen Methoden, einschließlich der Remineralisierung, stellt die nächste Ära in der Zahnmedizin dar.“ Wir sind nun in einem neuen Zeitalter in der Zahnmedizin angelangt, in dem die Prävention der Demineralisierung und eine effektive Remineralisierung in den Mittelpunkt der Aufmerksamkeit gerückt sind.

Zu einem späteren Zeitpunkt des Jahres 2001 wurde ein weiterer Konsensus im MMWR (Morbidity and Mortality Weekly Report) veröffentlicht, ein wöchentlicher Morbiditäts- und Mortalitätsbericht einer Arbeitsgruppe der US-amerikanischen Gesundheitsbehörde Centers for Disease Control, in dem die Rolle der Fluoride bei der Kariesprävention behandelt wurde. Er ist zu finden unter (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5014a1.htm) und die Empfehlungen der Arbeitsgruppe zeigen, dass Fluorid in verschiedenen Formen ein effektiver Ansatz bei der Prävention von Karies ist.

Kalzium und Phosphat bei der Remineralisierung

Kalzium ist per definitionem ein notwendiger Bestandteil der Remineralisierung, ob es nun aus zuvor demineralisierten Mineralien, der Plaqueflüssigkeit, dem Speichel oder aus allen Quellen stammt. In diesem Prozess spielt Fluorid eine Schlüsselrolle, indem es die Umwandlung durch die Phasen der Mineralien begünstigt, das kristalline Wachstum fördert, den Remineralisierungsprozess beschleunigt und die Demineralisierung an den Kristalloberflächen hemmt.

 

Das neu gebildete Mineral ist weniger löslich als das ursprüngliche und ist Fluorapatit- oder Hydroxyapatit-ähnlich mit einem geringeren Karbonatgehalt und weniger Unreinheiten als das ursprüngliche Mineral.

 

Kurz gesagt, sind sowohl Kalzium als auch Phosphat für die Remineralisierung notwendig und beide stehen in ausreichender Menge in endogenen Quellen, d. h. in der Speichelflüssigkeit, für diesen Prozess zur Verfügung.

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